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              北京世纪坛医院朱斌:胆石症的治疗

              发布时间: 2018-05-17 15:12:28   |  来源: 央视网   |  责任编辑: 张丰

               


              胆囊及胆道系统的结石统称为胆石症,胆石症按结石所在的部位的不同可分为胆囊结石和胆管结石。胆管结石包括胆总管、肝总管、左及右肝管、肝内胆管结石等;胆管结石又可分为原发性及继发性胆管结石,原发性胆管结石即在胆管内形成的结石,继发性胆管结石则是从胆囊经胆囊管掉入胆道的结石,胆管结石中继发性胆总管结石多见。

              胆囊结石是常见病,约50%终身无症状。也可引起中上腹或右上腹闷胀不适、嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状,酷似“胃病”。症状常于饱餐、进食油腻食物后出现,胆囊结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎,多表现为右上腹疼痛;严重者,可导致胆囊坏疽或穿孔;胆囊炎反复发生致胆囊功能减弱或消失。由于胆囊收缩,较小结石可能通过胆囊管进入胆总管,即继发性胆总管结石,而发生梗阻性黄疸,甚至急性胆管炎、急性胰腺炎,严重者均可危及生命。

              一、胆石症的危害

              胆囊结石可引起急性胆囊炎(反复发作)、胆囊坏疽或穿孔,胆总管结石,胆囊癌(与胆囊结石有较密切关系)等。

              胆总管结石可引起梗阻性黄疸,急性胆管炎,急性胰腺炎;后二者后果有时很严重,甚至危及生命。

              二、胆石症的治疗

              总的说来,胆石症应该手术治疗。

              (一)胆囊结石伴明显症状或反复胆囊炎发作,应行腹腔镜胆囊切除手术;

              (二)无症状的胆囊结石一般不需手术,定期检查(B超)即可,但对以下无症状的(B超发现)胆囊结石也应考虑手术:

              1、胆囊结石数多、体积较小,易落入胆总管;

              2、胆囊结石直径大于2.5厘米,超过10年;

              3、胆囊颈部结石嵌顿;

              4、胆囊充满结石或胆囊萎缩;

              5、胆囊钙化或“瓷瓶样”胆囊;

              6、并有胆囊息肉样病变(不能除外肿瘤);

              7、胆囊结石伴胆囊壁增厚。

              (三)胆囊癌的特点及与胆囊结石的关系

              1、胆囊癌恶性程度极高,预后差;

              2、胆囊癌合并胆囊结石是无结石的10至30倍;

              3、胆囊结石时间越长,发生胆囊癌机会越大;

              4、随胆囊结石增大,胆囊癌发生率增加,直径3厘米的胆囊结石发生胆囊癌的机会是1厘米胆囊结石的10倍。

              (四)胆囊结石和肾结石不一样,肾结石可以碎石、排石治疗,胆囊结石不宜进行碎石、排石。因为胆囊结石在排石过程中很容易阻塞胆囊管,导致急性胆囊炎;阻塞胆总管下端,导致急性胰腺炎或急性胆管炎,甚至危及生命。

              (五)胆总管结石的治疗

              胆总管结石均应及时就诊和治疗,包括腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜,二镜或三镜联合的微创治疗:

              1、经内镜逆行胰胆管造影取石术(ERCP);

              2、腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管);

              3、腹腔镜胆总管探查取石术(经胆总管切开)。

              (六)胆囊结石合并胆总管结石的治疗

              1、腹腔镜胆囊切除术联合ERCP取石:

              注意事项:(1)尤其适用合并括约肌功能障碍或乳头狭窄者;(2)手术高危患者,可仅行胆道支架引流;待能够耐受手术后再行彻底治疗。(3)年龄小者应慎重。(4)对个别体积较小的胆总管结石、肝硬化或凝血功能较差者,可通过内镜下球囊扩张十二指肠乳头取出结石,减轻对括约肌的破坏及降低出血发生率。(5)ERCP取石术后并发症包括急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔及出血等。(6)由于破坏了十二指肠乳头括约肌,可能导致肠液返流,引起胆管炎,胆管再结石等。

              2、腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术:包括通过胆囊管探查胆总管取石及通过切开胆总管取石,此两种方法均一次手术同时处理胆囊结石和胆总管结石,保留括约肌功能。注意事项包括:

              (1)通过胆囊管探查胆总管取石:1)术后恢复与腹腔镜胆囊切除术相同;2)对胆囊管进行扩张,胆道镜取石;3)对胆总管结石,应首先考虑该法。

              (2)通过切开胆总管取石:1)适用于胆总管结石经胆囊管取出困难者;2)在胆总管有炎症情况下应放置T管引流管;3)一期缝合可以减少T管相关并发症。胆总管一期缝合适应证:a、胆总管内结石已取净;b、下端无狭窄及水肿,通畅;c、胆总管直径一般大于8mm或10mm。

              目前,在有效性及安全性方面,腹腔镜胆囊切除术联合ERCP取石、腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管)、腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆总管切开),这三种方法效果相似,各有优缺点,首选腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管)的方法,同时术前必须综合考虑患者病情、可利用设备、医生内镜及腹腔镜水平等因素,采取个体化方案。

              总之,胆石症包括胆囊结石及胆管结石(继发性胆总管结石多见);“胃疼”有可能是胆囊结石;胆囊结石患者忌暴饮暴食;胆囊结石伴明显症状或反复胆囊炎发作,应行腹腔镜胆囊切除术;无症状胆囊结石一般不需手术,定期检查(B超)即可;一些无症状的胆囊结石也应行腹腔镜胆囊切除术;碎石、排石等保守方法治疗胆石症不可取;胆囊结石合并胆总管结石应及时就诊和治疗,首选腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管)。(文/首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科主任医师朱斌)

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